洛阳市新型农村合作医疗大病保险办法

（试行）

    第一条 为建立多层次医疗保障体系，进一步拓展和延伸新型农村合作医疗（以下简称新农合）基本医疗保障制度，提高农民医疗保障水平，减轻农民患重特大疾病的医疗负担，有效缓解农民因大病致贫、返贫问题，根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知》（豫政办〔2013〕22号）等要求，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 新农合大病保险坚持政府主导、专业运作、统筹安排、持续发展的原则。

    第三条 凡参加洛阳市新农合的农民，均享受洛阳市新农合大病保险待遇。错过参合期的新生儿出生当年随参合母亲自动获得大病保险待遇，次年参加新农合后享受大病保险待遇。

    第四条 新农合大病保险时限与新农合基本医疗运行年度一致，从每年的1月1日起至12月31日止。

    第五条 新农合大病保险作为新农合基本医疗的有益补充，由商业保险机构承办，与我市新农合基本医疗承办机构一致。

    第六条 商业保险机构以保险合同形式承办新农合大病保险，承担经营风险。

    第七条 新农合大病保险资金来源于新农合基金，不增加财政和农民个人负担。我市2014年度新农合大病保险筹资标准为每人20元，筹资标准随经济社会发展水平的提高逐步提高。

    第八条 新农合大病保险实行市级统筹，建立市级统筹资金专户。

    第九条 以下医疗费用不纳入新农合大病保险补偿范围：

    （一）在零售药店购药和门诊就医（含新农合特殊疾病门诊、新农合重大疾病门诊等）；

    （二）超出《中华人民共和国药典》范围的药品；

    （三）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

    （四）超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

    （五）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

    （六）人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定；

    （七）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

    （八）非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

    （九）在非新农合定点医疗机构，或未经新农合管理部门审批同意，自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。

    第十条 新农合大病保险补偿实行年度累计补偿办法，每个参保年度只计算一次起付线，在保险年度内单次或累计住院发生的合规医疗费用，在扣除新农合补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过2万元的部分，按50%的比例给予补偿。

   第十一条 参合农民在保险年度内可享受的大病保险最高补偿金额为20万元。

   第十二条 新农合大病保险补偿遵循便民、快捷、优质、高效的原则。

   （一）市辖区内定点医疗机构住院就医补偿办法

   参合患者在市辖区新农合内定点医疗机构住院就医（含意外伤害经审核批准纳入新农合补偿的）发生的自付合规医疗费用，单次或累计达到新农合大病保险起付额度时，实行定点医疗机构直补，实现新农合基本医疗、新农合大病保险“一站式”同步即时结报。

   （二）市辖区外定点医疗机构住院就医补偿办法

    在市辖区外新农合定点医疗机构住院就医符合新农合大病保险补偿政策的参合患者，凭相关材料在参合地乡镇卫生院新农合补助服务站办理新农合大病保险补偿。

   对符合新农合大病补偿由于承办机构的原因而没有即时结报的大病患者，承办大病保险的商业保险机构应主动提供大病保险的补偿业务。

    第十三条 新农合大病保险补偿申请资料

   （一）参加新农合的证明；

   （二）申请人的法定身份证明（户口本或身份证原件、复印件）；

   （三）定点医疗机构出具的医疗费用发票（复印件需加盖原件留存单位印章）、诊断证明（或出院证明）、住院费用汇总明细单、病历、医嘱和出院小结等相关资料；

   （四）与治疗有关的其他证明和资料。

    第十四条 因个人原因在外地就医，当年未及时进行大病保险补偿的参合农民，须在住院次年的6月30日前办理补偿申报手续。

    第十五条 商业保险机构在收到完整的申请资料后，对资料进行审核，并在25个工作日内将新农合大病保险补偿的医疗费用划转给定点医疗机构。

    第十六条 新农合大病保险基金按照保险合同分期拨付给商业保险机构，由商业保险机构进行专帐专户管理，封闭运行。保险合同中明确商业保险机构新农合大病保险盈利率（含盈利及运营管理费用）标准，结余资金滚存入下年度新农合大病保险基金。

    第十七条 各级财政、审计、卫生部门要各司其职，协同配合，加强对新农合大病保险工作的监管，建立对商业保险机构承办大病保险的考核机制，加大监管和处罚力度，对违法违规行为，及时严肃查处。商业保险机构按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表，做好参保人员个人信息安全保障。

    第十八条 商业保险机构发生违反合同约定或其他严重损害参保人权益的情况，政府主管部门有权提前终止承办合同，并依法追究责任。

    第十九条 新农合大病保险政策要保持相对稳定。同时，根据新农合大病保险基金收支情况和洛阳市社会经济发展水平对新农合大病保险水平、保障范围和筹资标准，进行动态调整。政策调整应履行保险合同约定程序，报市人民政府批准后执行。

    第二十条 由于暴发传染病疫情、自然灾害等造成的基金风险，由新农合管理机构和商业保险机构协商解决。

    第二十一条 在新农合大病保险运行中发生理赔纠纷时，依照《中华人民共和国保险法》等有关规定处理。

    第二十二条 本办法自2014年1月1日起施行，试行期2年。